Luisa
Asistente de seguimiento · Olas de Vida
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Bloque 01 Información del paciente
1
Identificación
Nombre completo
—
Edad
—
Email
—
Teléfono
—
Tratamiento
—
Fecha último tratamiento
—
Bloque 02 Síntomas experimentados
2
Síntomas estos 15 días
Síntomas identificados
Sin síntomas registrados aún
Otros síntomas / detalle
—
Bloque 03 Evolución por semanas
3
Semana 1 y Semana 2
📅 Semana 1 · Días 1–3
Sin datos
📅 Semana 1 · Días 4–7
Sin datos
📅 Semana 2 · Días 8–11
Sin datos
📅 Semana 2 · Días 12–15
Sin datos
Bloque 04 Intensidad de síntomas (0–10)
4
Escalas numéricas
Fatiga ↑peor
—
Náuseas ↑peor
—
Dolor ↑peor
—
Ansiedad ↑peor
—
Sueño ↑mejor
—
Ánimo ↑mejor
—
Apetito ↑mejor
—
Fiebre
—
Vómitos
—
Diarrea
—
Bloque 05 Medicación
5
Medicamentos tomados
Para náuseas
—
Para el dolor
—
Para dormir
—
Otros / suplementos
—
Bloque 06 Actividades diarias
6
Impacto en actividades
Actividades del hogar
—
Trabajo / Social
—
Días en cama / reposo
—
Ayuda familiar / cuidadores
—
Bloque 07 Estado emocional
7
Bienestar emocional
Estado emocional
—
Apoyo recibido
—
Bloque 08 Nutrición
8
Alimentación
Nivel de apetito
—
Cambio de peso
—
Dieta equilibrada
—
Problemas con la comida
—
Bloque 09 Tu espacio personal
9
Experiencia y voz del paciente
Experiencia personal
—
¿Qué te da fuerzas?
—
Mensaje para tu médico
—
Bloque 10 Comunicación con el equipo médico
10
Contacto médico
Tipo de contacto
Sin datos
¿Preparado para efectos?
—
¿Listo para siguiente ciclo?
—
Sugerencias
—
Bloque 11 Consentimiento RGPD
11
Protección de datos
Consentimiento
—
✅
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Gracias por completarlo. Cuídate mucho hasta la próxima. 💙
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